ÿþ<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN"> <html> <head> <title>Document sans titre</title> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1"> </head> <body> <p align="center">formulaire contre le don d'organes<br> </p> <p>NOM de NAISSANCE _____________________________________________________ </p> <p>NOM USUEL ____________________________________________________________</p> <p>PRENOM(S) dans l'ordre de l'&eacute;tat civil ________________________________________</p> <p>ADRESSE ______________________________________________________________</p> <p>VILLE _________________________________ CODE POSTAL ___________________</p> <p>SEXE : M <input type="checkbox" name="checkbox" value="checkbox"> - F <input type="checkbox" name="checkbox2" value="checkbox"> <br> DATE DE NAISSANCE (jour/mois/ann&eacute;e) .......... / .......... / .......... <br> LIEU DE NAISSANCE VILLE ___________________________________________ <br> CODE POSTAL ________________ PAYS ___________________________________________ </p> <p>Je m'opppose a tout don d'&eacute;l&eacute;ment de mon corps, apr&egrave;s ma mort :<br> <input type="checkbox" name="checkbox3" value="checkbox"> pour soigner des malades (greffe) <br> <input type="checkbox" name="checkbox4" value="checkbox"> pour rechercher la cause m&eacute;dicale du d&eacute;c&egrave;s (autopsie)<br> <input type="checkbox" name="checkbox5" value="checkbox"> pour aider la recherche scientifique.</p> <p>C'est ma premi&egrave;re demande d'inscription oui <input type="checkbox" name="checkbox6" value="checkbox"> non <input type="checkbox" name="checkbox7" value="checkbox"> <br> Je souhaite recevoir une confirmation de mon inscription oui <input type="checkbox" name="checkbox8" value="checkbox"> non <input type="checkbox" name="checkbox9" value="checkbox"> <br> C'est une demande de modification de ma pr&eacute;c&eacute;dente inscription oui <input type="checkbox" name="checkbox10" value="checkbox"> non <input type="checkbox" name="checkbox11" value="checkbox"> </p> <p>J'ANNULE ma pr&eacute;c&eacute;dente inscription car je ne m'oppose plus &agrave; un don d'&eacute;l&eacute;ments de mon corps, apr&egrave;s ma mort <input type="checkbox" name="checkbox12" value="checkbox"> </p> <p>Date .......... / .......... / ..........</p> <p>Signature</p> <p align="center"><a href="javascript:print()"><img src="img/imp.jpg" border="0"></a></p> <p></p> </body> </html>